Ⅰ 一份完整的病歷包括哪些內容
完整的住院病歷內容包括：住院病案首頁、入院記錄、病程記錄、手術同意書、麻醉同意書、輸血治療知情同意書、特殊檢查（特殊治療）同意書、病危（重）通知書、醫囑單、輔助檢查報告單、體溫單、醫學影像檢查資料、病理資料等。
病程記錄是指繼入院記錄之後，對患者病情和診療過程所進行的連續性記錄。內容包括患者的病情變化情況、重要的輔助檢查結果及臨床意義、上級醫師查房意見、會診意見、醫師分析討論意見、所採取的診療措施及效果、醫囑更改及理由、向患者及其近親屬告知的重要事項等。
病程記錄的要求及內容：
（一）首次病程記錄是指患者入院後由經治醫師或值班醫師書寫的第一次病程記錄，應當在患者入院8小時內完成。首次病程記錄的內容包括病例特點、擬診討論（診斷依據及鑒別診斷）、診療計劃等。
1.病例特點：應當在對病史、體格檢查和輔助檢查進行全面分析、歸納和整理後寫出本病例特徵，包括陽性發現和具有鑒別診斷意義的陰性症狀和體征等。
2.擬診討論（診斷依據及鑒別診斷）： 根據病例特點，螞吵提出初步診斷和診斷依據；對診斷不明的寫出鑒別診斷並進行分析；並對下一步診治措施進行分析。
3.診療計劃：提出具體的檢查及治療措施安排。
（二）日常病程記錄是指對患者住院期間診療過程的經常性、連續性記錄。由經治醫師書寫，也可以由實習醫務人員或試用期醫務人員書寫，但應有經治醫師簽名。書寫日常病程記錄時，首先標明記錄時間，另起一行記錄具體內容。對病危患者應當根據病情變化隨時書寫病程記錄，每天至少1次，記錄時間應當具體到分鍾。對病重患者，至少2天記錄一次病程記錄。對病情穩定的患者，至少3天記錄一次病程記錄。
（三）上級醫師查房記錄是指上級醫師查房時對患者病情、診斷、鑒別診斷、當前治療措施療效的分析及下一步診療意見等的記錄。
主治醫師首次查房記錄應當於患者入院48小時內完成。內容包括查房醫師的姓名、專業技術職悶叢侍務、補充的病史和體征、診斷依據與鑒別診斷的分析及診療計劃等。
主治醫師日常查房記錄間隔時間視病情和診療情況確定，內容包括查房醫師的姓名、專業技術職務、對病情的分析和診療意見等。
科主任或具有副主任醫師以上專業技術職務任職資格醫師查房的記錄，內容包括查房醫師的姓名、專業技術職務、對病情的分析和診療意見等。
（四）疑難病例討論記錄是指由科主任或具有副主任醫師以上專業技術任職資格的醫師主持、召集有關醫務人員對確診困難或療效不確切病例討論的記錄。內容包括討論日期、主持人、參加人員姓名及專業技術職務、具體討論意見及主持人小結意見等。
（五）交（接）班記錄是指患者經治醫師發生變更之際，交班醫師和接班醫師分別對患者病情及診療情況進行簡要總結的記錄。交班記錄應當在交班前由交班醫師書寫完成；接班記錄應當由接班醫師於接班後24小時內完成。交（接）班記錄的內容包括入院日期、交班或接班日期、患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經過、目前情況、目前診斷、交班注意事項或接班診療計劃、醫師簽名等。
（六）轉科記錄是指患者住院期間需要轉科時鄭余，經轉入科室醫師會診並同意接收後，由轉出科室和轉入科室醫師分別書寫的記錄。包括轉出記錄和轉入記錄。轉出記錄由轉出科室醫師在患者轉出科室前書寫完成（緊急情況除外）；轉入記錄由轉入科室醫師於患者轉入後24小時內完成。轉科記錄內容包括入院日期、轉出或轉入日期，轉出、轉入科室，患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經過、目前情況、目前診斷、轉科目的及注意事項或轉入診療計劃、醫師簽名等。
（七）階段小結是指患者住院時間較長，由經治醫師每月所作病情及診療情況總結。階段小結的內容包括入院日期、小結日期，患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經過、目前情況、目前診斷、診療計劃、醫師簽名等。
交（接）班記錄、轉科記錄可代替階段小結。
（八）搶救記錄是指患者病情危重，採取搶救措施時作的記錄。因搶救急危患者，未能及時書寫病歷的，有關醫務人員應當在搶救結束後6小時內據實補記，並加以註明。內容包括病情變化情況、搶救時間及措施、參加搶救的醫務人員姓名及專業技術職稱等。記錄搶救時間應當具體到分鍾。
（九）有創診療操作記錄是指在臨床診療活動過程中進行的各種診斷、治療性操作（如胸腔穿刺、腹腔穿刺等）的記錄。應當在操作完成後即刻書寫。內容包括操作名稱、操作時間、操作步驟、結果及患者一般情況，記錄過程是否順利、有無不良反應，術後注意事項及是否向患者說明，操作醫師簽名。
（十）會診記錄（含會診意見）是指患者在住院期間需要其他科室或者其他醫療機構協助診療時，分別由申請醫師和會診醫師書寫的記錄。會診記錄應另頁書寫。內容包括申請會診記錄和會診意見記錄。申請會診記錄應當簡要載明患者病情及診療情況、申請會診的理由和目的，申請會診醫師簽名等。常規會診意見記錄應當由會診醫師在會診申請發出後48小時內完成，急會診時會診醫師應當在會診申請發出後10分鍾內到場，並在會診結束後即刻完成會診記錄。會診記錄內容包括會診意見、會診醫師所在的科別或者醫療機構名稱、會診時間及會診醫師簽名等。申請會診醫師應在病程記錄中記錄會診意見執行情況。
（十一）術前小結是指在患者手術前，由經治醫師對患者病情所作的總結。內容包括簡要病情、術前診斷、手術指征、擬施手術名稱和方式、擬施麻醉方式、注意事項，並記錄手術者術前查看患者相關情況等。
（十二）術前討論記錄是指因患者病情較重或手術難度較大，手術前在上級醫師主持下，對擬實施手術方式和術中可能出現的問題及應對措施所作的討論。討論內容包括術前准備情況、手術指征、手術方案、可能出現的意外及防範措施、參加討論者的姓名及專業技術職務、具體討論意見及主持人小結意見、討論日期、記錄者的簽名等。
（十三）麻醉術前訪視記錄是指在麻醉實施前，由麻醉醫師對患者擬施麻醉進行風險評估的記錄。麻醉術前訪視可另立單頁，也可在病程中記錄。內容包括姓名、性別、年齡、科別、病案號，患者一般情況、簡要病史、與麻醉相關的輔助檢查結果、擬行手術方式、擬行麻醉方式、麻醉適應證及麻醉中需注意的問題、術前麻醉醫囑、麻醉醫師簽字並填寫日期。
（十四）麻醉記錄是指麻醉醫師在麻醉實施中書寫的麻醉經過及處理措施的記錄。麻醉記錄應當另頁書寫，內容包括患者一般情況、術前特殊情況、麻醉前用葯、術前診斷、術中診斷、手術方式及日期、麻醉方式、麻醉誘導及各項操作開始及結束時間、麻醉期間用葯名稱、方式及劑量、麻醉期間特殊或突發情況及處理、手術起止時間、麻醉醫師簽名等。
（十五）手術記錄是指手術者書寫的反映手術一般情況、手術經過、術中發現及處理等情況的特殊記錄，應當在術後24小時內完成。特殊情況下由第一助手書寫時，應有手術者簽名。手術記錄應當另頁書寫，內容包括一般項目（患者姓名、性別、科別、病房、床位號、住院病歷號或病案號）、手術日期、術前診斷、術中診斷、手術名稱、手術者及助手姓名、麻醉方法、手術經過、術中出現的情況及處理等。
（十六）手術安全核查記錄是指由手術醫師、麻醉醫師和巡迴護士三方，在麻醉實施前、手術開始前和病人離室前，共同對病人身份、手術部位、手術方式、麻醉及手術風險、手術使用物品清點等內容進行核對的記錄，輸血的病人還應對血型、用血量進行核對。應有手術醫師、麻醉醫師和巡迴護士三方核對、確認並簽字。
（十七）手術清點記錄是指巡迴護士對手術患者術中所用血液、器械、敷料等的記錄，應當在手術結束後即時完成。手術清點記錄應當另頁書寫，內容包括患者姓名、住院病歷號（或病案號）、手術日期、手術名稱、術中所用各種器械和敷料數量的清點核對、巡迴護士和手術器械護士簽名等。
（十八）術後首次病程記錄是指參加手術的醫師在患者術後即時完成的病程記錄。內容包括手術時間、術中診斷、麻醉方式、手術方式、手術簡要經過、術後處理措施、術後應當特別注意觀察的事項等。
（十九）麻醉術後訪視記錄是指麻醉實施後，由麻醉醫師對術後患者麻醉恢復情況進行訪視的記錄。麻醉術後訪視可另立單頁，也可在病程中記錄。內容包括姓名、性別、年齡、科別、病案號，患者一般情況、麻醉恢復情況、清醒時間、術後醫囑、是否拔除氣管插管等，如有特殊情況應詳細記錄，麻醉醫師簽字並填寫日期。
（二十）出院記錄是指經治醫師對患者此次住院期間診療情況的總結，應當在患者出院後24小時內完成。內容主要包括入院日期、出院日期、入院情況、入院診斷、診療經過、出院診斷、出院情況、出院醫囑、醫師簽名等。
（二十一）死亡記錄是指經治醫師對死亡患者住院期間診療和搶救經過的記錄，應當在患者死亡後24小時內完成。內容包括入院日期、死亡時間、入院情況、入院診斷、診療經過（重點記錄病情演變、搶救經過）、死亡原因、死亡診斷等。記錄死亡時間應當具體到分鍾。
（二十二）死亡病例討論記錄是指在患者死亡一周內，由科主任或具有副主任醫師以上專業技術職務任職資格的醫師主持，對死亡病例進行討論、分析的記錄。內容包括討論日期、主持人及參加人員姓名、專業技術職務、具體討論意見及主持人小結意見、記錄者的簽名等。
（二十三）病重（病危）患者護理記錄是指護士根據醫囑和病情對病重（病危）患者住院期間護理過程的客觀記錄。病重（病危）患者護理記錄應當根據相應專科的護理特點書寫。內容包括患者姓名、科別、住院病歷號（或病案號）、床位號、頁碼、記錄日期和時間、出入液量、體溫、脈搏、呼吸、血壓等病情觀察、護理措施和效果、護士簽名等。記錄時間應當具體到分鍾。
法律依據：
《國家衛生和計劃生育委員會、國家中醫葯管理局關於印發《醫療機構病歷管理規定(2013年版)》的通知 》
第二條病歷是指醫務人員在醫療活動過程中形成的文字、符號、圖表、影像、切片等資料的總和，包括門（急）診病歷和住院病歷。病歷歸檔以後形成病案。
第四條按照病歷記錄形式不同，可區分為紙質病歷和電子病歷。電子病歷與紙質病歷具有同等效力。
Ⅱ 一份完整的病歷包括幾部分
一份完整的病歷包括如下：
1、客觀性病歷資料包括：
（1）門診病歷；
（2）住院志；
（3）體溫單；
（4）醫囑單；
（5）化驗單；
（6）醫學影像檢查資料；
（7）特殊檢查同意書、手術同意書；
（8）手術及麻醉記錄單；
（9）病理資料；
（10）護理記錄。
患方可以要求復印；醫療機構有提供復制病歷的義務。國務院衛生行政部門規定的其他病歷資料睜鄭。
2、主觀性病歷資料包括：
（1）死亡病例討論記錄；
（2）疑難病例討論記錄；
（3）上級醫師查房記錄；
（4）會診意見；
（5）病程記錄。
主觀病歷主觀病歷是醫務人員根據患者的主訴、症狀、體征，並結合各項化驗、檢查，作出的診斷和治療方案，並根據患者在治療過程中病情的變化調整治療方案。根據條例規定，它包括死亡病例討論記錄、疑難病例討論記錄、上級醫師查房記錄、會診意見、病程記錄等。主觀病歷反映了醫務人員對患者疾病的認識和治療方案的制定及調整過敗旅程。患方不能要求復印；但可以要求封存。
法律依據：《醫療機構病歷管理規定》第二條
病歷是指醫務人員在醫療活動過程中形成的文字、符號、圖表察早凳、影像、切片等資料的總和，包括門（急）診病歷和住院病歷。病歷歸檔以後形成病案。
第四條
按照病歷記錄形式不同，可區分為紙質病歷和電子病歷。電子病歷與紙質病歷具有同等效力。
Ⅲ 報銷病歷全套都包括什麼
法律分析：明細發票診斷證明和。門診病歷
法律依據：《病歷書寫基本規范》 第十六條 住院病歷內容包括住院病案首頁、入院記錄、病程記錄、手術認可書、麻醉認可書、輸血治療知情認可書、特殊體檢（特殊治療）認可書、病危（重）通知書、醫囑單、輔助體檢報告單、體溫單、醫學影像體檢資料、病理資料等。
《醫療事故處理條例》 第十條 患者有權復印或者復制其門診病歷、住院志、體溫單、醫囑單、化驗單(檢驗報告)、醫學影敬悄像檢查資料、特殊檢查同意書、手術同意書型稿鎮、手術及麻醉記錄單、病理資料、護理記錄以及國務院衛生行政部門規定的其他病歷資料。
患者依照前款規定要求復印或者復制病歷資料的，醫療機構應當提供復印或者復制服務並在復印或者復制的病歷資料上加蓋證明印記。復印或者復制病歷資料時，應當有患者在場。
醫療機卜粗構應患者的要求，為其復印或者復制病歷資料，可以按照規定收取工本費。具體收費標准由省、自治區、直轄市人民政府價格主管部門會同同級衛生行政部門規定。
Ⅳ 病人病歷什麼樣的
一般是這個樣：
註：各地區有區別，只供參考。
病歷（case history）是醫務人員對患者疾病的發生、發展、轉歸，進行檢查、診斷、治療等醫療活動過程的記錄。也是對採集到的資料加以歸納、整理、綜合分析，按規定的格式和要求書寫的患者醫療健康檔案。病歷既是臨床實踐工作的總結，又是探索疾病規律及處理醫療糾紛的法律依據，是國家的寶貴財富。病歷對醫療、預防、教學、科研、醫院管理等都有重要的作用。
簡介
病歷，亦叫病史、病案，是醫務人員對病人患病經過和治療情況所作的文字記錄。病歷是醫生診斷和治療疾病的依據，是醫學科學研究的很有價值的資料。
早在公元前6世紀，自古希臘阿戈利斯灣的東海岸伯羅奔尼撒半島的一個村子裡，矗立著一尊醫神阿克勒庇俄斯神像，這里幾乎每天都有不少病人前來頂禮膜拜，祈禱自己的病早日得到根治。為此，廟內的祭司們便專門騰出一間房子來，為這些虔誠的病人治病，並將每個病人的病情、症狀、治療結果一一記錄在案，作為個人病歷妥善保管起來。這就是世界上最早的病歷。
漢初著名的內科醫生淳於意，是我國最早發明和使用病歷的醫生。
淳於意籍貫山東臨淄，曾任齊太倉令，所以又稱倉公。淳於意勤奮好學，熱心鑽研醫術，從名師公孫光學得「妙方」、「方案」，並從公乘陽慶學得黃帝、扁鵲的脈書和五色診斷方法，醫術日漸精深。漢文帝時，有人誣告淳於意，淳於意被關進了監獄，他的女兒淳於緹縈上書皇帝，要求進宮作奴婢代贖父刑，皇帝看到後十分可憐她，於是，便免了淳於意的罪。
在長期的行醫的過程中，淳於意深深感到：病人的主訴，如果沒有記錄而光靠醫生記憶是不行的，由於醫生記憶不準，常常會給治療帶來困難。
參考自網路
Ⅳ 病歷本是什麼
《病歷書寫基本規范》（衛醫政發（2010] 11號）第一條明確規定： 「病歷是指醫務人員在醫療活動過程中形成的文字、符號、圖表、影像、切片等資料的總和，包括門（急）診病歷和住院病歷」。
綜合整理，病歷的定義可歸納為：
①是關於患者疾病發生、 發展、診斷、 治療情況的系統記錄；
②是醫療活動過程中經過歸納、分析、整理，並按規定的格式和要求書寫的檔案及資料總和；
③並不是過程中的所有資料都是病歷，比如一些臨時性的文件（典型的如：入院須知、輔助檢查申請單。報告單屬於病歷，但病理切片、X線片等不屬於，也不會歸入病案保存）；
④病歷在經病案管理人員整理後歸檔到病案室，病歷將轉變為病案；
⑤具備法律效應。
(5)全套住院病歷包括什麼圖片擴展閱讀
醫院掛號流程
去醫院掛號前，要先了解自己哪個地方不舒服，有沒有傾向性的科室，如果這些都比較了解，到醫院掛號的時候就比較簡單。
如果不了解，也不知道去哪個科室掛號，到了醫院以後有專門的掛號窗口，告訴對方哪裡不舒服，然後對方會告訴患者掛哪個科，拿著掛號條到相應科室的就診台，分診台的護士會告訴患者去哪裡找哪個大夫看，然後等待大夫叫號。
如果需要做哪些檢查，大夫會開檢查單，然後交費去做相應的檢查，等結果出來以後再去找剛才看病的大夫，大夫看了以後如果開葯也是患者先交費，然後到葯房取葯。
Ⅵ 住院病歷包括哪些內容
問題一：病歷資料包括哪些內容 病歷資料是醫務人員在醫療活動過程中形成的文字、符號、圖表、影像、切片等資料的總和，包括門（急）診病歷和住院病歷，屬於書證的一種。病歷資料不僅可以證明醫患關系的存在，也是全部診療過程的證明，是判斷醫院是否應對患者的身體或健康受到傷害承擔責任的重要的證據材料，在醫療糾紛的解決中作用至關重要。
從內容上說，病歷資料分兩大類：客觀病歷資料和主觀病歷資料。客觀病歷資料是客觀記載患者病情、檢查、治療等情況的資料，主要包括門診病歷、住院志、體溫單、醫囑單、化驗單（檢驗報告）、醫學影像檢查資料、特殊檢查同意書、手術同意書、手術及麻醉記錄單、病理資料、護理記錄及其他病歷。主觀病歷資料是記錄醫務人員對患者病情、治療進行分析、討論的主觀意見的資料，主要包括死亡病例討論記錄、疑難病例討論記錄、上級醫師查房記錄、會診意見、病程記錄等。
從保管形式上說，病歷資料也分為兩類。
第一類是患者自行保管的病歷資料。沒有在醫療機構建立門（急）診病歷檔案的，患者就診的門（急）診病歷等由患者自行保管，患者有責任妥善保存，使其保持原貌及完整性，不得在病歷上塗改、添加等。如果患者丟失自行保管的病歷資料，可能會因為無法證明醫院診療存在過錯而面臨敗訴。筆者曾代理過這樣一起糾紛：田某和北京某醫院發生了醫療糾紛，但因為田某丟失了由其自行保管的門診病歷，使得其與醫院之間是否存在醫患關系無法確定，更無從認定醫院的診療行為與田某目前的損害後果之間是否存在因果關系等，法院因田某舉證不能而判決駁回其訴訟請求。
第二類是醫院保管的病歷資料。在醫療機構建有門（急）診病歷檔案的，其門（急）診病歷由醫療機構負責保管；住院病歷由醫療機構負責保管。醫療機構應當嚴格病歷管理，嚴禁任何人塗改、偽造、隱匿、銷毀、搶奪、竊取病歷。發生醫療糾紛後，醫院負有提供由其保管的病歷原件的義務。在醫療糾紛訴訟中，如果因醫院對病歷伏輪保管不力，導致無法提供病歷原件以證明醫院診療無過錯的，醫院要承擔對其不利的後果。
問題二：住院病歷包括哪些內容，入院記錄應當如何書寫 一、住院病歷包括哪些內容
住院病歷內容包括住院病案首頁、住院志、體溫單、醫囑單、化驗單（檢驗報告）、醫學影像檢查資料、特殊檢查（治療）同意書、、麻醉記錄單、手術及手術護理記錄單、病理資料、護理記錄、出院記錄（或死亡記錄）、病程記錄（含搶救記錄）、疑難病例討論記錄、會診意見、上級醫師查房記錄、死亡病例討論記錄等。
二、入院記錄應當如何書寫
（一）患虛梁者一般情況內容包括姓名、性別、年齡、民族、婚姻狀況、出生地、職業、人院日期、記錄日期、病史陳述者。
（二）主訴是指促使患者就診的主要症狀（或體征）及持續時間。
（三）現病史是指患者本次疾病的發生、演變、診療等方面的詳細情況，應當按時間順序書寫。內容包括發病情況、主要症狀特點及其發展變化情況、伴隨症狀、發病後診療經過及結果、睡眠、飲食等一般情況的變化，以及與鑒別診斷有關的陽性或陰性資料等。
與本次疾病雖無緊密關系、但仍需治療的其他疾病情況，可在現病史後另起一段予以記錄。
（四）既住史是指患者過去的健康和疾病情況。內容包括既往一般健康狀況、疾病缺譽信史、傳染病史、預防接種史、手術外傷史、輸血史、葯物過敏史等。
（五）個人史，婚育史、女性患者的月經史，家族史。
（六）體格檢查應當按照系統循序進行書寫。內容包括體溫、脈搏、呼吸、血壓，一般情況，肌膚、粘膜，全身淺表淋巴結，頭部及其器官，頸部，胸部（胸廓、肺部、心臟、血管），腹部（肝、脾等），直腸 *** ，外生殖器，脊柱，四肢，神經系統等。
（七）專科情況應當根據專科需要記錄專科特殊情況。
（八）輔助檢查指人院前所作的與本次疾病相關的主要檢查及其結果。應當寫明檢查日期，如系在其他醫療機構所作檢查，應當寫明該機構名稱。
（九）初步診斷是指經治醫師根據患者人院時情況，綜合分析所作出的診斷。如初步診斷為多項時，應當主次分明。
（十）書寫入院記錄的醫師簽名。
問題三：求問住院病歷都包括哪些 主觀病歷：病歷分為主觀病歷和客觀病歷。主觀病歷是醫務人員根據患者的主訴、症狀、體征，並結合各項化驗、檢查，作出的診斷和治療方案，並根據患者在治療過程中病情的變化調整治療方案。根據條例規定，它包括死亡病例討論記錄、疑難病例討論記錄、上級醫師查房記錄、會診意見、病程記錄等。主觀病歷反映了醫務人員對患者疾病的認識和治療方案的制定及調整過程。
客觀病歷：客觀病歷主要是對患者進行各項檢查和治療護理過程的客觀記錄。根據條例規定，它包括門診病歷、住院志、體溫單、醫囑單、化驗單（檢驗報告）、醫學影像檢查資料、特殊檢查同意書、手術同意書、手術及麻醉記錄單、病理資料、護理記錄以及國務院衛生行政部門規定的病歷資料。
問題四：病歷包括哪些 病歷資料不僅可以證明醫患關系的存在，也是全部診療過程的證明，是判斷醫院是否應對患者的身體或健康受到傷害承擔責任的重要的證據材料，在醫療糾紛的解決中作用至關重要。 從內容上說，病歷資料分兩大類：客觀病歷資料和主觀病歷資料。客觀病歷資料是客觀記載患者病情、檢查、治療等情況的資料，主要包括門診病歷、住院志、體溫單、醫囑單、化驗單（檢驗報告）、醫學影像檢查資料、特殊檢查同意書、手術同意書、手術及麻醉記錄單、病理資料、護理記錄及其他病歷。主觀病歷資料是記錄醫務人員對患者病情、治療進行分析、討論的主觀意見的資料，主要包括死亡病例討論記錄、疑難病例討論記錄、上級醫師查房記錄、會診意見、病程記錄等。 從保管形式上說，病歷資料也分為兩類。 第一類是患者自行保管的病歷資料。沒有在醫療機構建立門（急）診病歷檔案的，患者就診的門（急）診病歷等由患者自行保管，患者有責任妥善保存，使其保持原貌及完整性，不得在病歷上塗改、添加等。如果患者丟失自行保管的病歷資料，可能會因為無法證明醫院診療存在過錯而面臨敗訴。 第二類是醫院保管的病歷資料。在醫療機構建有門（急）診病歷檔案的，其門（急）診病歷由醫療機構負責保管；住院病歷由醫療機構負責保管。醫療機構應當嚴格病歷管理，嚴禁任何人塗改、偽造、隱匿、銷毀、搶奪、竊取病歷。
問題五：哪些病歷患者可以復印，哪些不能復印 《醫療事故處理條例》第十條規定「患者有權復印或者復制其門診病歷、住院志、體溫單、醫囑單、化驗單（檢驗報告）、醫學影像檢查資料、特殊檢查同意書、手術同意書、手術及麻醉記錄單、病理資料、護理記錄以及國務院衛生行政部門規定的其他病歷資料」， 《醫療機構病歷管理規定》第十五條規定「醫療機構可以為申請人復印或者復制的病歷資料包括：門（急）診病歷和住院病歷中的住院志（即入院記錄）、體溫單、醫囑單、化驗單（檢驗報告）、醫學影像檢查資料、特殊檢查（治療）同意書、手術同意書、手術及麻醉記錄單、病理報告、護理記錄、出院記錄」，兩者是有差異的，差異在於《醫療事故處理條例》第十條規定多了「國務院衛生行政部門規定的其他病歷資料」，其授權國務院衛生行政部門來確定可以復印的「其他病歷資料」，而中國衛生部、國家中醫葯管理局《醫療機構病歷管理規定》並沒有確定可以復印的「其他病歷資料」，也就是說「其他病歷資料」是不可以復印的。 哪些病歷資料屬於不可以復印的「其他病歷資料」呢？這就是《醫療機構病歷管理規定》第十九條規定的「死亡病例討論記錄、疑難病例討論記錄、上級醫師查房記錄、會診意見、病程記錄」，這些病歷資料均是非常重要的，可以想像到如果沒有這些病歷資料患者尋求救濟的困難度有多大，好在雖然不可以復印，但該條規定患者或者其代理人有權要求「在患者或者其代理人在場的情況下封存」「封存的病歷可以是復印件」，這樣在醫療事故鑒定或者民事訴訟中患者或者其代理人終於可以看到這些材料，規定不可以復印並沒有規定不可以看，看總是可以的。
問題六：住院病歷的現病史書寫主要有哪些方面 要寫現在疾病的發生發展和演化過程，以及入院前治療的經過和對治療的反應。
Ⅶ 住院病歷都包括哪些
法律分析：一般來說，患者的病歷分為主觀病歷和客觀病歷。
（一）主觀病歷
主觀病歷是醫務人員根據患者的主訴、症狀、體征，並結合各項化驗、檢查，作出的診斷和治療方案，並根據患者在治療過程中病情的變化調整治療方案。根據條例規定，它包括死亡病例討論記錄、疑難病例討論記錄、上級醫師查房記錄、會診意見、病程記錄等。主觀病歷反映了醫務人員對患者疾病的認識和治療方案的制定及調整過程。
（二）客觀病歷
客觀病歷主要是對患者進行各項檢查和治療護理過程的客觀記錄。根據條例規定，它包括門診病歷、住院志、體溫單、醫囑單、化驗單（檢驗報告）、醫學影像檢查資料、特殊檢查同意書、手術及麻醉記錄單、病理資料、護理記錄以及國務院衛生行政部門規定的病歷資料。
法律依據：《區域點數法總額預算和按病種分值付費試點工作方案》 四、試點內容 （二）實現住院病例全覆蓋 國家層面統一確定病種分值目錄庫、核心與綜合病種的劃分標准等。試點城市根據本地數據，按照統一病種組合規則，形成各自城市的病種分值目錄核心病種與綜合病種庫。試點城市按照本地區前3年數據進行全樣本數據病例平均醫療費用測算，確定核心病種的分值。對於綜合病種、異常高值的病例，可通過病例單議、專家評審等方式確定病種分值。對於異常低值的病例，按實際費用確定病種分值。確定精神類、康復類及安寧療護等住院時間較長的病例使用床日付費。
Ⅷ 病歷內容包括哪些
現病史：記述患者病後的全過程，即發生、發展、演變和診治經過。
①起病情況與患病的時間。患病時間：從起病到就診的時間。（年、小時）
②主要症狀的特點：主要症狀出現的部位、性質、持續時間和程度，緩解或加劇的因素。
③病因與誘因：病因—如外傷、中毒、感染等。誘因—如氣候變化、環境變化、情緒等。
④病情的發展與演變：包括患病過程中主要症狀的變化或新症狀的出現。
⑤伴隨病狀：主要症狀的基礎上又同時出現一系列其他症狀。陰性症狀——按一般規律在某一疾病應該出現的伴隨症狀而實際上沒出現。
⑦病程中的一般情況：如病後的精神、體力狀態，食慾、睡眠、大小便。
主要作用：
（1）、醫療：病歷既是確定診斷、進行治療、落實預防措施的資料，又是醫務人員診治疾病水平評估的依據，也是患者再次患病時診斷與治療的重要參考資料。
（2）、教學：病歷是教學的寶貴資料，是最生動的教材。通過病歷的書寫與閱讀，可以使所學的醫學理論和醫療實踐密切結合起來，鞏固所學知識，開闊視野，培養醫務人員和醫學生的邏輯思維能力及嚴謹的醫療作風。
（3）、科研：病歷是臨床研究的主要素材。通過臨床病歷總結分析，尋求疾病發生、發展、治療轉歸的客觀規律及內在聯系，研究臨床治療、預防措施與疾病、康復的關系，發現篩選新的醫療技術和葯物，推動醫學不斷發展。
（4）、醫院管理：大量的病歷資料分析可以客觀地反映出醫院工作狀況、技術素質、醫療質量、管理措施、醫德醫風等醫院管理水平。病歷中的許多素材是國家衛生統計的重要指標。
（5）、防病：通過對病歷的分類統計和分析，可以了解臨床醫務人員貫徹「三級預防」原則，防病防殘措施的落實情況及各種常見病、多發病的發生與發展情況，為控制和落實預防措施、貫徹預防為主方針提供依據。
（6）、法律：病歷是處理醫療事故、醫療糾紛的法律依據。因此，病歷是有效地保護患者和醫務人員合法權益的重要文件。