① 顱頂軟組織包括哪些層次結構
顱頂部的層次結構特點 二、顱頂部的層次結構特點
顱部由顱頂、顱底和顱腔三部分組成。顱頂又分為額頂枕區和顳區,並包括其深面的顱頂諸骨。 (一)額頂枕區
1.境界:前為眶上緣,後為枕外隆凸和上項線,兩側借上顳線與顳區分界。
2.層次:覆蓋於此區的軟組織,由淺入深分為五層,依次為:皮膚、淺筋膜、帽狀腱膜及顱頂肌(額、枕肌)、腱膜下疏鬆結締組織和顱骨外膜。其中,淺部三層緊密連接,難以將其各自分開,因此,常將此三層合稱"頭皮"。深部兩層連接疏鬆,較易分離。
(1)皮膚skin:此區皮膚厚而緻密,並有兩個顯著特點,一是含有大量毛囊、汗腺和皮脂腺,為癤腫或皮脂腺囊腫的好發部位;二是具有豐富的血管,外傷時出血多,但傷口癒合較快。發根斜性穿過真皮到達淺筋膜,附於毛囊,手術切口應與毛發的方向一致,以減少對毛囊的破壞。
(2)淺筋膜superficial
fascia:由緻密的結締組織和脂肪組織構成,並有許多粗大而垂直的纖維束,使皮膚和帽狀腱膜緊密相連,並將此層分隔成許多小格,其中充滿脂肪,內有血管和神經穿行。感染時滲出物不易擴散,所以腫脹局限,早期即可壓迫神經末梢引起劇痛。另外,小格內血管的壁被周圍結締組織緊密固定,當血管損傷時不易自行收縮閉合,故出血較多,常需壓迫或縫合止血。
(3)帽狀腱膜epicranial
aponeurosis:為一厚而堅韌的腱膜,前連枕額肌的額腹,後連枕腹,在正中部向後突出附著於枕骨隆凸,在兩側作為耳上肌和耳前肌的起點,並逐漸變薄,續於顳淺筋膜,附著於顴弓,猶如一頂緊扣在頭頂的帽子。
枕額肌的額腹前方止於額下皮膚,部分纖維與眼輪匝肌混合;後方在冠狀縫稍前方與膜狀腱膜相連,收縮時額部產生橫紋。
枕額肌的枕腹起自上項線的外側部,行向前上方,止於帽狀腱膜的後緣,收縮時牽引頭皮向後。
帽狀腱膜借淺筋膜的纖維隔與皮膚緊密相連,臨床將皮膚、淺筋膜和帽狀腱膜三層合稱為頭皮。頭皮外傷時,如未傷及帽狀腱膜,則傷口裂開不明顯;如帽狀腱膜同時受傷,由於額枕肌的收縮牽拉則傷口裂開,尤以橫向傷口為甚。縫合頭皮時一定要將此層縫好,才能減少皮膚的張力,有利於傷口的癒合和止血。
(4)腱膜下疏鬆結締組織(腱膜下隙subaproneurotic
space):是位於帽狀腱膜與顱骨骨膜之間的薄層疏鬆結締組織。此隙范圍較廣,前至眶上緣,後達上項線,兩側到達顴弓。頭皮藉此層與顱骨外膜疏鬆連接,故移動性大,開顱時可經此間隙將皮瓣游離後翻起,頭皮撕脫傷也多沿此層分離。腱膜下隙出血或化膿時,可迅速蔓延到整個顱頂,形成較大的血腫,痕斑可出現於鼻根及上瞼皮下。此間隙內的靜脈,經導靜脈與顱骨的板障靜脈及顱內的硬腦膜靜脈竇相通,若發生感染,可經上述途徑繼發顱骨骨髓炎或向顱內擴散,故臨床認為此層為是顱頂部的"危險區"(dangerous
area)。
(5)顱骨外膜pericranium:由緻密結締組織構成,借少量結締組織與顱骨表面相連,二者易於剝離。但骨膜與顱縫緊密愈著,並深入縫間,成為骨縫膜,與顱內的硬腦膜外層融合。因此,骨膜下血腫,常局限於一塊顱骨的范圍內,這一特徵易於與腱膜下血腫鑒別。嚴重的頭皮撕脫傷,可將頭皮連同部分骨膜一並撕脫。
顱骨外膜對顱骨的營養作用較少。剝離後不影響顱骨的生長。 (二)顳區
1.境界:位於顱頂的兩側,介於上線與顴弓上緣之間,前方至顴骨的額突和額骨的顴突,後方達乳突基部和外耳門。
2.層次:此區的軟組織,由淺入深亦有五層,依次為:皮膚、淺筋膜、顳筋膜、顳肌和顱骨外膜。
(1)皮膚:顳區前部的皮膚較薄,移動性較大,手術時縱行或橫行切口易縫合,愈後的瘢痕不明顯。
(2)淺筋膜:所含脂肪組織和纖維小隔較少。耳廓前有顳淺血管和耳顳神經,耳廓後有耳後血管和枕小神經,沿顳區自下而上呈放射狀向額頂枕區走行。經此區進行開顱術時,皮瓣的基部應在下方,既包括上述的血管和神經,以保證皮瓣的存活和感覺。
(3)顳筋膜temporal fascia:
1)顳淺筋膜:為帽狀腱膜的延續,較薄弱,向下漸與顳深筋膜相延續。耳前肌和耳上肌起於膜狀腱膜,耳後肌起自乳突根上方,三肌均止於耳根。
2)顳深筋膜:上方附著於上顳線,向下分為深、淺兩層附著於顴弓的內、外側面,兩層之間夾有脂肪和血管,顳中動脈(發自上領動脈)及顳中靜脈由此經過。由於此筋膜非常緻密,檢查傷口時手指可摸到堅硬的筋膜邊緣,可能被誤認為是顱骨的損傷。
(4)顳肌temporal
muscle:呈扇形,起自顳窩和顳筋膜深面,前部肌纖維垂直向下,後部肌纖維幾乎水平向前,肌纖維逐漸集中,經顴弓深面,止於下頜骨的冠突。經顳區開顱術切除部分顳骨鱗部後,顳肌和顳筋膜有保護腦膜和腦組織的作用,故開閉合性硬膜外血腫清除術及顳肌下減壓術常採用顳區入路。顳肌深部有顳深血管和神經,顳深動脈來自上頜動脈,顳深神經來自下頜神經,支配顳肌。
(5)骨膜periosteum:較薄,緊貼於顱骨表面,因而此區很少發生骨膜下血腫。骨膜與顳肌之間,含有大量脂肪組織,稱顳筋膜下疏鬆結締組織,並經顴弓深面與顳下間隙相通,再向前則與面的頰脂體相連續。因此,顳筋膜下疏鬆結締組織中有出血或炎症時,可向下蔓延至面部,形成面深部的血腫或膿腫,而面部炎症,如牙源性感染也可蔓延到顳筋膜下疏鬆結締組織中。
(三)顱頂部的血管和神經 顱部的血管和神經走行於淺筋膜內,可分為耳前組和耳後組。 1.顱頂部的血管:耳前組有三對,耳後組有二對。
(1)滑車上動、靜脈supratrochlear a.&v.:距正中線約2cm。滑車上動脈是眼動脈的終支之一,與滑車上神經伴行,繞額切跡至額部。
(2)眶上動、靜脈supraorbital a.&v.:距正中線約2.5
cm。眶上動脈系眼動脈的分支,和眶上神經伴行,在眼眶內於上瞼提肌和眶上壁之間前行,至眶上孔(切跡)處繞過眶上緣到達額部。上述兩組動脈和神經的伴行情況,常是滑車上動脈在滑車上神經的內側,眶上動脈在眶上神經的外側。
(3)顳淺動、靜脈superficial temporal
a.&v.:與耳顳神經伴行,穿出腮腺上緣,跨過顴弓到達顳區。顳淺動脈為頸外動脈的兩終支之一,起自下頜頸後方,在腮腺深面、耳顳神經前方上行,該動脈的搏動可在耳屏前方觸及。在顴弓上方約
2~3 cm 處顳淺動脈分為額支和頂支。額支較粗,外徑約 1.8 mm,通常與垂直線呈15~900
前傾角向前上方斜行,至眶外上角或額結節附近向上至顱頂,行程中向後上方發出 2~5 條額頂支,分布於顱頂,分布的面積約 99
cm2,這些分支中有一支以上的管徑超過1.0 cm2(82%)。頂支的外徑約1.7 mm,與垂直線約呈300
後傾角,向後上方至頂結節,分支分布於顱頂,分布面積約53
cm2。顳淺動脈位置恆定,管徑粗大,且具有較大的擴張性,是在頸內動脈系統缺血作顱內外動脈吻合時理想的供血動脈。 顳淺靜脈匯入下頜後靜脈。
(4)耳後動、靜脈posterior auricular
a.&v.:耳後動脈細小,在腮腺深面起自頸外動脈,沿二腹肌後腹上緣行向後上方,經耳廓後面上行,分布於耳廓外側面及其後上方皮膚。由於該動脈口徑細,不適合作顱內、外吻合術的供血動脈,但其與顳淺動脈及枕動脈之間吻合較多,是耳後區代蒂游離皮瓣的軸血管,也是全額瓣的補充血管。耳後靜脈匯入頸外靜脈。
(5)枕動、靜脈occipital
a.&v.:枕動脈粗大,起自頸外動脈,沿二腹肌後腹下緣向後行,經顳骨乳突的枕動脈溝至項部,最後於上項線處,在枕大神經的外側穿出斜方肌和深筋膜,分布於枕部皮膚。枕動脈的外徑>1.1
mm,體表投影在枕外隆凸下方2~3cm,距中線3~4 cm
處。由於枕動脈的位置恆定,主幹及分支的管徑均較粗大,在椎-基底動脈缺血時,常選用枕動脈與小腦下後動脈進行吻合。枕動脈與對側同名動脈、顳淺動脈和耳後動脈的吻合豐富,吻合點的外徑有60%以上為0.3~0.6
mm,故枕區頭皮也可作為游離皮瓣移植的供區。枕靜脈匯入頸外靜脈。枕大神經粗大,為第2 頸神經後支的皮支,在距枕外隆凸外側約2.5 cm
處穿斜方肌腱膜和深筋膜,然後和枕動脈伴行,走向顱頂,分布於頭後大部分皮膚。枕動脈在枕大神經外側,兩者並有一定的距離。
顱頂的血管皆自周圍部向顱頂呈輻射狀走行,所以開顱手術在此作皮瓣時,皮瓣的蒂應在下方,瓣蒂應是血管和神經干所在部位,以保證皮瓣的營養。而作一般頭皮切口則應呈放射狀,以免損傷血管神經主幹。顱頂的動脈有廣泛的吻合,不但左右兩側互相吻合,而且頸內動脈系統和頸外動脈系統也互相聯系,所以頭皮在發生大塊撕裂時也不易壞死。同理,頭皮因損傷而出血時,應作環形壓迫止血。
顱頂部的靜脈與同名動脈伴行,在皮下形成靜脈網,。此外,頭部還存有導靜脈構成顱外靜脈與顱內硬腦膜靜脈竇之間的交通。導靜脈有:①頂導靜脈 parietal
emissary v.穿過顱頂中點後方矢狀線兩側的頂骨孔,連接顳淺靜脈與上矢狀竇;②乳突導靜脈 mastoid emissary
v.穿過乳突孔,連接耳後靜脈、枕靜脈與乙狀竇;③髁導靜脈condylar emissary
v.穿過髁管,連接枕下靜脈叢與竇匯;有時還由單一的枕導靜脈穿過枕外隆凸,連接枕靜脈與竇匯。導靜脈無瓣膜,靜脈血流方向一般是流向顱外,但在一定的情況下也可逆流入顱內,故顱內、外的感染可直接相互蔓延;頭皮微小的損傷,如不及時處理或處理不當,有時可引起嚴重的顱內感染,例如靜脈竇血栓和腦膜炎。
2.顱頂部的神經 顱頂部的神經有十對,耳前有五對,耳後有五對,其中有一對運動神經和四對感覺神經。 (1)耳前組 1)滑車上神經supratrochlear
n.:為三叉神經第一支眼神經所發出的額神經的一條終支,在距中線2.0 mm 處經眶上緣上行,分布於近中線處的皮膚。 2)眶上神經supraorbital
n.:為額神經的另一終支,經眶上切跡到達前額和顱頂,直至人字縫處的皮膚,還發出小支支額竇。
滑車上神經和眶上神經都是眼神經的分支,所以三叉神經痛患者在眶上緣的內、中1/3 處有壓痛。 3)顴顳神經zygomaticotemporal
branch:細小,在眶內發自上頜神經的顴支,穿過顴骨額突後方的顳筋膜,分布於顳區前部的皮膚。 4)面神經顳支temporal branches of
facial n.:經腮腺的前上方走出,發出小支至額肌、耳上肌、耳前肌及眼輪匝肌上部,並有吻合支與三叉神經的顴顳神經相連。
5)耳顳神經auriculotemporal
n.:是三叉神經第三支下頜神經的分支,與顳下窩發出後,在腮腺上端穿出,緊靠耳廓前方上行,分布於耳廓上部、外耳道、鼓膜前部及顳區和頭側部的皮膚,可在耳輪腳前方進行局部阻滯麻醉。
(2)耳後組 1)耳後神經posterior auricular
n.:是面神經剛出莖乳孔後立即發出的小支,緊靠耳根後面彎曲上行,分布於枕肌、耳後肌及耳上肌的一部分。 2)耳大神經great auricular
n.:來自第2、3 精神景,分布耳廓後面、耳廓下份前後面和腮腺表麵皮膚。 3)枕小神經lesser occipital n.:來自第2、3
頸神經,屬頸叢的分支,分布於頸上部、耳廓後面及鄰近的顱頂皮膚。 4)枕大神經greater occipital
n.:粗大,為第二頸神經後支的皮支,在距枕外隆凸外側約2.5 cm
處穿斜方肌和深筋膜,分布於頭後部大部分皮膚。封閉枕大神經可於枕外隆凸下方一橫指處,向外側約2.5 cm 處進行。 5)第三枕神經third occipital
n.:細小,是第三頸神經後支的皮支,穿斜方肌,分布於項上部和枕外隆凸附近的皮膚。
顱頂的神經走行於淺筋膜內,彼此間相吻合,分布區互相重疊,故局麻阻滯一支神經常得不到滿意的效果,需要再多處注射麻醉葯,將神經阻滯的范圍擴大。同時要注意局麻時必須將麻醉葯注入淺筋膜內,由於皮下組織內有粗大的纖維束,所以注射時會感到阻力較大。如誤入腱膜下隙則達不到麻醉效果。
(四)顱蓋骨的結構特點及臨床意義 顱蓋骨在胚胎發育時期是膜內化骨,出生時尚未完全骨化,因此,在某些部位仍保留膜性結構,如前囟和後囟等處。
顱蓋各骨均屬扁骨。前方為額骨,後方為枕骨。在額、枕骨之間是左、右頂骨。兩側
前方小部分為蝶骨大翼;後方大部分為顳骨鱗部。發生顱內壓增高時,在小兒骨縫可稍分離。成人顱蓋各骨之間以鋸齒形的顱縫相接合,將顱骨牢固聯結成一個整體,隨著年齡增長,骨縫逐漸由內向外形成骨性癒合,因此,骨縫的癒合程度可以作為判斷年齡的一種指標。
顱蓋骨的厚度因性別、年齡、個體及部位而不同。成人平均厚度約為 5 mm,最厚的部位(枕外隆凸)可達10 mm,最薄處(顳區)僅為1~2
mm。由於顱蓋骨各部的厚度不一,故開顱鑽孔時應予注意。可術前通過X 線或CT 測量,了解其厚度。
顱頂骨呈圓頂狀,並有一定的彈性。受外力打擊時常集中於一點,成人骨折線多以受 力點為中心向四周放射。而小兒顱頂骨薄而柔軟,彈性較大,故外傷後常發生凹陷性骨折。
顱蓋骨分為外板、板障和內板三層。外板較厚,平均厚度為1~2 mm,對張力的耐受性較大,弧度較內板小。內板較薄,平均厚度約0.5
mm,質地亦較脆弱,故稱玻璃樣板。因此,外傷時外板可保持完整,而內板卻發生骨折。或外板線性骨折,內板呈粉碎性骨折。骨折片可刺傷顱內的血管、靜脈竇、腦膜和腦組織等而引起嚴重的並發症。
板障是內、外板之間的骨松質,含有骨髓,並有板障靜脈位於板障管內。板障管在X
線片上呈裂紋狀,有時可被誤認為骨折線,應注意鑒別。由於板障靜脈位於骨內,手術時不能結扎,常用骨蠟止血。板障靜脈通常可歸納為四組: ①額板障靜脈frontal
diploic vein 位於額部,於上矢狀竇相通,向外與眼上靜脈相通;②顳前板障靜脈anterior temporal diploic vein
與蝶竇相通,向外與顳肌的靜脈相通;③顳後板障靜脈posterior temporal diploic vein
在板障內由頂部向下至乳突部,與橫竇相通;④枕板障靜脈occipital diploic vein
位於枕部,與橫竇相通,向外與枕靜脈相通。板障靜脈除與顱內靜脈竇相通外,還與該部顱頂軟組織的靜脈相聯系,所以也是顱外感染向顱內蔓延的途徑。
思考題:1.簡述顱部的骨性標志意義及顱內重要結構的體表投影。 2.簡述顱頂層次的結構特點及分布於顱頂的血管和神經。